Облік зразків біологічного матеріалу пацієнта в ЄСОЗ
Конспект вебінару НСЗУ про облік зразків біологічного матеріалу пацієнта в електронній системі охорони здоров'я (ЄСОЗ).
Матеріал призначений для лікарів, асистентів (медичних сестер / братів), лаборантів та користувачів МІС і містить інформацію про:
- порядок обліку зразків біологічного матеріалу;
- ролі працівників та їхні можливості під час роботи зі зразками;
- дані, які фіксуються під час забору та отримання зразка;
- статуси зразків та порядок їх зміни;
- передачу зразка до лабораторії;
- створення та погашення направлення на користь пацієнта;
- зв'язок зразка з діагностичним звітом;
- особливості обліку зразків у різних закладах та під час підрядних досліджень.
Переглянути запис вебінару
1. Навіщо потрібен облік зразків
Облік зразків біологічного матеріалу дає змогу відстежувати зразок на всіх етапах — від моменту його забору до отримання результату дослідження.
Раніше в ЄСОЗ фіксувалися направлення на діагностичні дослідження та їх результати, але інформація про сам зразок біологічного матеріалу окремо не обліковувалася.
Новий функціонал забезпечує:
- фіксацію забору зразка — хто, коли, яким методом і способом виконав забір;
- відстеження статусу зразка — чи придатний зразок для подальшого дослідження;
- фіксацію передачі зразка до лабораторії та його прийому лабораторією;
- зв'язок зразка з результатом дослідження — діагностичним звітом та спостереженням;
- однозначне використання інформації про зразок усіма учасниками процесу.
Таким чином, зразок стає окремою ланкою між направленням на дослідження та результатом дослідження, що дає змогу відстежувати весь процес роботи з біологічним матеріалом.
2. Маршрут пацієнта до лабораторного дослідження
Зразок біологічного матеріалу може бути отриманий у різних ситуаціях. Тому перед його обліком важливо визначити підставу для забору зразка.
2.1. Підстави для забору зразка
Зразок може бути отриманий у результаті:
- Направлення на діагностику — лікар первинної або спеціалізованої медичної допомоги визначає необхідність проведення дослідження та створює направлення.
- Самозвернення пацієнта — пацієнт самостійно звертається для проведення дослідження, наприклад для здачі загального аналізу крові або регулярного контролю показників.
- Консультації лікаря — під час огляду виникає клінічна потреба в отриманні зразка. Наприклад, під час консультації лікаря-гінеколога можуть бути взяті мазки без попереднього окремого направлення саме на забір зразка.
- Медичної процедури — зразок береться безпосередньо під час проведення процедури. Наприклад, під час бронхоскопії лікар може одразу отримати зразок тканини.
2.2. Маршрут зразка
Після забору зразок проходить такі етапи:
Забір зразка → Маркування → Облік → Передача до лабораторії → Прийом лабораторією → Дослідження → Фіксація результату → Передача результату пацієнту або лікарю
Лабораторія може бути внутрішньою або зовнішньою (підрядною), зокрема вузькоспеціалізованою лабораторією, наприклад для проведення неонатального скринінгу.
Такий маршрут дає змогу відстежувати зразок від моменту його отримання до формування та передачі результату дослідження.
3. Хто може обліковувати зразки
| Тип працівника | Які зразки обліковує |
|---|---|
| Лікар (ПМД / спеціалізована допомога) | Зразки, отримані на підставі направлення на складну діагностику, а також зразки, які лікар самостійно взяв під час консультації або процедури (наприклад, мазок, зразок тканини) |
| Асистент (медична сестра / брат) | Зразки, забір яких виконано на підставі направлення на діагностику; зразки, отримані під час виконання процедури; зразки, які па цієнт самостійно зібрав удома та приніс до закладу (наприклад, сечу або кал) |
| Лаборант | Лише дочірні зразки, які утворюються шляхом фізичного розділення отриманого зразка на частини для проведення різних досліджень. Наприклад, один зразок розподіляється на кілька видів аналізів |
Дочірній зразок створюється з основного (батьківського) зразка, коли його потрібно фізично розділити для проведення різних досліджень.
Лаборант не проводить прийом пацієнтів і не створює направлення на діагностику за самозверненням — ці дії доступні асистенту.
Якщо в закладі одна працівник і самостійно бере зразки у пацієнтів та виконує лабораторні дослідження, його рекомендується реєструвати в системі як асистента, а не лаборанта. Це забезпечить доступ до всіх необхідних функцій для роботи зі зразками.
4. Коли обліковується зразок
Зразок може бути облікований у межах взаємодії з пацієнтом або окремо від неї.
4.1. У межах пакета взаємодії з пацієнтом
Зразок обліковується в межах взаємодії, якщо його безпосередньо зібрав лікар або асистент під час:
- консультації;
- процедури;
- звернення пацієнта за направленням.
У такому випадку запис про зразок пов'язаний із відповідним записом про взаємодію з пацієнтом.
4.2. Окремо, без пакета взаємодії з пацієнтом
Окремий облік використовується, якщо безпосередньої маніпуляції медичного працівника над пацієнтом немає. Наприклад:
- пацієнт самостійно зібрав зразок удома та приніс його до закладу;
- лаборант створює дочірній зразок шляхом поділу вже отриманого батьківського зразка перед проведенням дослідження.
5. Яку інформацію фіксують про зразок
Під час обліку зразка в системі фіксується інформація, необхідна для його ідентифікації та подальшого відстеження.
| Параметр | Опис / коли заповнюється |
|---|---|
| Пацієнт | Особа, у якої взято біологічний матеріал |
| Тип біологічного матеріалу | Обирається зі стандартизованого переліку, визначеного нормативними актами МОЗ. Значення не вводиться вручну |
| Направлення | Підстава для забору зразка. Можна вказати кілька направлень, якщо одного зразка, отриманого одним методом, достатньо для проведення всіх призначених досліджень |
| Батьківський зразок | Заповнюється для дочірнього зразка, який лаборант отримав у результаті поділу батьківського зразка |
| Стан зразка | Визначається як Задовільний або Незадовільний. Детал ьніше — у розділі Стан зразка |
| Виконавець забору | Вказується пацієнт, якщо зразок зібрано самостійно, або медичний працівник, який виконав забір |
| Дата та час забору | Обов'язково вказуються дата та час забору. Для зразків, які збираються протягом певного періоду, можна зазначити період забору |
| Метод забору, частина тіла | Заповнюється за потреби. Наприклад, для зразків, отриманих із парних органів, можна зазначити ліву або праву частину |
| Процедура | Вказується, якщо зразок отримано в межах процедури, яка вже облікована в ЄСОЗ, наприклад під час бронхоскопії |
| Ємність / контейнер | Зазначаються ідентифікатор ємності (номер, штрихкод тощо) та її тип |
| Кількість зразка, домішки | Заповнюється за потреби, зокрема якщо використовується нетипова ємність, до якої додається консервуюча речовина |
Унікальний номер зразка
Після обліку кожному зразку автоматично присвоюється унікальний номер.
Формат н омера аналогічний номерам направлень і рецептів: літери та цифри, об'єднані в блоки по 4 символи.
Цей номер використовується для ідентифікації та подальшого відстеження зразка.
6. Особливі випадки
Під час обліку зразків можуть виникати ситуації, коли один зразок пов'язаний із кількома направленнями або, навпаки, для одного пацієнта потрібно створити кілька окремих зразків.
6.1. Один зразок — кілька направлень
Якщо пацієнту призначено кілька досліджень, для яких потрібні:
- однаковий тип біологічного матеріалу;
- однаковий метод забору;
- однаковий час забору;
- однаковий тип контейнера,
достатньо облікувати один зразок і пов'язати його з усіма відповідними направленнями.
Наприклад, кілька досліджень виконуються з одного зразка венозної крові.
6.2. Різні зразки для різних направлень
Якщо для призначених досліджень відрізняється метод забору, тип контейнера або інша специфіка, кожен зразок обліковується окремо.
Це стосується випадків, коли тип біологічного матеріалу однаковий, але умови його забору або підготовки до дослідження відрізняються.
Наприклад, для різних досліджень потрібна венозна кров, але її необхідно зібрати в різні типи контейнерів.
6.3. Один зразок — кілька контейнерів
Якщо весь матеріал фізично не вміщується в одну ємність або за умовами дослідження його потрібно розподілити між кількома контейнерами, зразок обліковується як один об'єкт, але для нього зазначаються всі відповідні контейнери.
У цьому випадку результат формується на основі досліджень матеріалу з усіх частин зразка.
6.4. Дочірні зразки
Якщо перед проведенням досліджень лаборант фізично розділяє отриманий батьківський зразок на частини, кожну частину можна облікувати як окремий дочірній зразок.
Дочірній зразок пов'язується з батьківським, з якого він був отриманий.
7. Статуси зразка
Для зразка окремо визначаються дві властивості:
- стан — характеризує якість та придатність зразка для дослідження;
- доступність — показує, чи можна надалі виконувати дії із зразком.
Додатково запис про зразок може бути позначений як помилковий.
7.1. Стан зразка
| Стан | Значення | Коли встановлюється |
|---|---|---|
| Задовільний | Зразок взято коректно, він придатний для подальшого дослідження | Стандартний стан після успішного забору |
| Незадовільний | Зразок є бракованим і не може бути досліджений | У разі помилки під час забору, пошкодження ємності, проблем із документацією або інших причин на етапах забору, транспортування чи лабораторної обробки |
7.2. Доступність зразка
| Статус | Значення | Коли встановлюється |
|---|---|---|
| Доступний | Із зразком можна продовжувати роботу | За замовчуванням після обліку зразка |
| Недоступний | Подальші дії із зразком не передбачені | Наприклад, дослідження вже виконано, зразок фізично втрачено або потреба в проведенні дослідження відпала |
Зразок може стати недоступним, зокрема, якщо:
- дослідження вже виконано, у тому числі експрес-тест під час консультації;
- зразок фізично втрачено;
- направлення відкликано;
- потреба в проведенні діагностики відпала.
Зведена схема нижче узагальнює стан і доступність зразка:
7.3. Зміна доступності зразка
Статус Недоступний встановлюється вручну працівником, який працює зі зразком, наприклад лаборантом, який виконав дослідження.
Зазначення зразка в діагностичному звіті автоматично не змінює його доступність.
Тому рекомендується:
- облікувати результат дослідження;
- перевірити правильність внесених даних;
- після цього змінити статус зразка на Недоступний, якщо подальша робота із ним не передбачається.
Після переведення зразка в статус Недоступ ний посилатися на нього в новому діагностичному звіті вже неможливо.
7.4. Причина зміни статусу
Під час кожної зміни статусу необхідно вказати причину.
Для кожного статусу доступний перелік типових причин. За потреби додатково можна залишити коментар у довільній формі.
Фіксація причин допомагає закладу аналізувати проблеми з обліком та роботою зі зразками, наприклад виявляти випадки регулярного пошкодження ємностей від одного постачальника.
8. Виправлення помилок у записі
Якщо в записі про зразок виявлено помилку, наприклад одруківку або неправильну дату, існуючий запис не редагується безпосередньо.
Для виправлення:
- поточний запис позначають як Внесений помилково;
- створюють новий запис із правильними даними.
У медичній інформаційній системі цей процес може відображатися як звичайне редагування, але на рівні ЄСОЗ виконуються дві окремі операції: спочатку запис позначається помилковим, після чого створюється новий.
8.1. Хто може позначити запис помилковим
Позначити власний запис як помилковий може працівник, який його створив.
Якщо автор запису більше не працює в закладі, наприклад звільнився, пацієнт може надати доступ іншому працівнику, визначеному керівництвом закладу.
Надання пацієнтом такого доступу є винятком. Саме для позначення чужого запису про зразок як помилкового потрібен дозвіл пацієнта.
9. Пошук і перегляд запису про зразок
Для пошуку зразка передбачено кілька способів.
9.1. Пошук за номером зразка
Основний спосіб пошуку — за унікальним номером зразка.
Наприклад, лаборант може отримати номер із супровідної документації та використати його для пошуку відповідного запису.
9.2. Пошук за параметрами
Якщо номер зразка невідомий, його можна знайти за іншими параметрами, зокрема:
- типом біологічного матеріалу;
- періодом забору;
- типом контейнера;
- іншими доступними параметрами.
Такий пошук може повернути кілька записів, серед яких потрібно вибрати потрібний зразок.
9.3. Детальний перегляд
Детальна інформація про конкретний зразок доступна після його пошуку за ідентифікатором.
10. Доступ до даних про зразок
Інші мед ичні працівники, які не є авторами запису, можуть отримувати доступ до інформації про зразок без додаткового дозволу пацієнта.
Це пов'язано з тим, що сам запис про зразок не містить чутливої або конфіденційної інформації.
Для позначення чужого запису як помилкового потрібен дозвіл пацієнта. Детальніше — у розділі Виправлення помилок у записі
10.1. Доступ лабораторії до інформації про направлення
Для лабораторі й це особливо важливо. Працівник лабораторії може отримати інформацію про направлення, маючи фізичний зразок та його унікальний номер, навіть якщо він безпосередньо не взаємодіє з пацієнтом.
При цьому конфіденційні персональні дані пацієнта не розкриваються. Замість ПІБ відображаються лише:
- вік;
- стать.
Ці дані необхідні, зокрема, для визначення референтних значень результатів досліджень.
Таким чином, лабораторія отримує необхідну для роботи інформацію про дослідження без розкриття зайвих персональних або чутливих даних.
11. Передача зразка в лабораторію
Під час передачі зразка до лабораторії працівник, відповідальний за прийом матеріалу, фіксує дату та час його прийому.
З моменту фіксації прийому відповідальність за зберігання та подальшу роботу зі зразком переходить до лабораторії.
11.1. Якщо зразок не може бути досліджений
Факт прийому фіксується навіть у випадку, якщо дослідження надалі не проводитиметься.
Наприклад, лабораторія може виявити:
- пошкодження ємності;
- відсутність необхідного ідентифікатора;
- невідповідність супровідної документації.
У такому випадку лабораторія спочатку фіксує факт прийому, а потім змінює стан зразка на Незадовільний із зазначенням відповідної причини.
12. Направлення на користь пацієнта
Для передачі зразка на дослідження передбачено окремий тип — Направлення на користь пацієнта.
Таке направлення не передбачає подальшої участі пацієнта в отриманні послуги. На відміну від звичайного направлення, пацієнту не потрібно самостійно обирати заклад або час отримання послуги.
12.1. Коли створюється таке направлення
Направлення на користь пацієнта доцільно створювати, коли:
- пацієнт звернувся без попереднього направлення, а зразок потрібно передати на дослідження;
- зразок було отримано під час консультації або процедури та його потрібно передати до лабораторії;
- зразок передається до сторонньої лабораторії, яка працює в іншій медичній інформаційній системі.
У випадку передачі до сторонньої лабораторії направлення в ЄСОЗ є спільним джерелом інформації для обох сторін і дає змогу передати необхідні дані без окремої інтеграції між інформаційними системами.
12.2. Хто може створити направлення
| Працівник | Можливість створення |
|---|---|
| Лікар | Створює направлення, якщо саме лікар визначив потребу в проведенні дослідження |
| Асистент | Може створити направлення лише за категорією Лабораторне дослідження та для передачі вже зібраного зразка. Це адміністративна дія, а не визначення клінічної потреби в дослідженні |
| Лаборант | Направлення не створює |
12.3. Зв'язок направлення зі зразком
У направленні передбачені два параметри:
- Зразок — посилання на запис про зразок, який передається на дослідження;
- Фокус — визначає об'єкт направлення: пацієнта або безпосередньо зразок.
За замовчуванням як фокус використовується пацієнт. У разі необхідності фокусом може бути сам зразок.
У більшості випадків параметр Фокус автоматично визначається медичною інформаційною системою, тому користувачу не потрібно встановлювати його вручну.
12.4. Пошук пов' язаних записів
Зв'язок між зразком і направленням працює в обидві сторони:
- за номером зразка можна знайти пов'язане направлення;
- за направленням можна знайти зразок, який передається на дослідження.
Для цього використовується метод Перегляд направлення в контексті зразка.
Інформація, отримана цим методом, є знеособленою: замість ПІБ пацієнта відображаються лише вік і стать.
Це дає змогу працівникам лабораторії, які безпосередньо не взаємодіють із пацієнтом, отримати необхідну інформацію для роботи зі зразком без доступу до чутливих персональних даних.
13. Зв'язок зразка з діагностичним звітом і спостереженням
У діагностичному звіті та спостереженні, які використовуються для фіксації результатів досліджень, передбачено посилання на зразок, за результатами якого створено відповідний запис.
13.1. Зв'язок із дочірніми зразками
Якщо лаборант розділив батьківський зразок на кілька дочірніх, рекомендується:
- у діагностичному звіті — посилатися на батьківський зразок;
- у спостереженні — посилатися на відповідний дочірній зразок, якщо він був окре мо облікований.
Якщо зразок було фізично розділено, але дочірні зразки окремо не обліковувалися, і діагностичний звіт, і спостереження пов'язуються з батьківським зразком.
Під час створення діагностичного звіту можна вказати лише зразок зі статусом Доступний. Якщо зразок уже переведено в статус Недоступний, посилатися на нього під час створення нового звіту неможливо.
Тому рекомендується спочатку облікувати та перевірити результат дослідження, а вже після цього, за потреби, змінити доступність зразка.
13.2. Пошук результату за зразком
Зв'язок між зразком і результатом також дає змогу виконувати пошук діагностичного звіту або спостереження за номером зразка.
Наприклад, лікар, який самостійно взяв зразок під час консультації, може під час наступного прийому знайти результат дослідження за номером зразка — навіть якщо окреме направлення на дослідження не створювалося.
14. Підсумкова схема процесу
Облік зразка охоплює весь шлях — від моменту його забору до фіксації результату дослідження.
- Підстава для забору. Зразок може бути отриманий за направленням, у разі самозвернення пацієнта або під час консультації чи медичної процедури.
- Забір та облік. Зразок збирає та обліковує лікар або асистент. Лаборант обліковує лише дочірні зразки, отримані в результаті поділу батьківського зразка.
- Визначення стану та доступності. Для зразка визначаються д ві незалежні властивості: стан — Задовільний / Незадовільний; доступність — Доступний / Недоступний.
- Виправлення помилок. Якщо в записі допущено помилку, його не редагують безпосередньо. Запис позначають як Внесений помилково та створюють новий із правильними даними.
- Передача до лабораторії. Лабораторія фіксує дату та час отримання зразка. Після цього відповідальність за його зберігання та подальшу роботу переходить до лабораторії.
- Направлення на дослідження. За потреби зразок пов'язується з направленням, зокрема з новим типом Направлення на користь пацієнта.
- Проведення дослідження. Працівник, який виконує дослідження, створює діагностичний звіт та/або спостереження з посиланням на відповідний зразок.
- Завершення роботи зі зразком. Після завершення роботи та перевірки результату, за потреби, зразок переводять у статус Недоступний.
Схематично:
Підстава → Забір → Облік → Передача → Прийом лабораторією → Дослідження → Результат → Діагностичний звіт / Спостереження → Завершення роботи зі зразком
15. Поширені запитання
15.1. Хто створює лабораторне направлення?
Зазвичай направлення створює лікар, якщо саме він визначив клінічну потребу в проведенні дослідження.
Асистент також може створити направлення за категорією Лабораторне дослідження, але лише для передачі вже зібраного зразка. Це адміністративна дія, а не визначення клінічної потреби.
Лаборант направлення не створює.
15.2. Хто створює діагнос тичний звіт за результатами дослідження?
Діагностичний звіт створює працівник, який фактично виконав дослідження.
Якщо дослідження виконав лаборант — звіт створює лаборант. Якщо результат дослідження інтерпретує лікар-лаборант, наприклад під час складної діагностики, звіт фіксує відповідний лікар.
15.3. Чи можна змінити дату або час забору?
Пряме редагування дати або часу забору не передбачене. Якщо дані внесено помилково, необхідно:
- позначити наявний запис як Внесений помилково;
- створити новий запис із коректними датою та часом забору.
У МІС це може виглядати як звичайне коригування запису, однак технічно до ЄСОЗ надсилаються два окремі запити: на позначення помилкового запису та на створення нового запису.
15.4. Чи можна обліковувати будь-які типи зразків?
Так. Обмежень щодо типів зразків немає — можна обліковувати будь-який зразок, який фізично можна взяти у пацієнта, зокрема для патогістологічних досліджень.
ЄСОЗ не встановлює технічних обмежень навіть для парних органів. Наприклад, зразки з лівого та правого вуха обліковуються як два окремі зразки.
Правильність вибору типу зразка та ємності під час його обліку залежить від працівника, який вносить інформацію.
15.5. Чи впливає вказання зразка в діагностичному звіті на його статус?
Ні. Вказання зразка в діагностичному звіті автоматично не змінює його статус.
Переведення зразка в статус Недоступний виконується окремою дією працівника, який проводить дослідження. Рекомендується спочатку зафіксувати результат дослідження, а вже потім змінювати статус зразка, оскільки на зразок у статусі Недоступний уже не можна буде послатися у звіті.
15.6. Чи потрібен дозвіл пацієнта для доступу до даних про зразок?
Ні, за замовчуванням дозвіл пацієнта не потрібен.
Окремий дозвіл необхідний лише у випадку, коли працівник, який не є автором запису, хоче позначити його як помилковий, а автор запису недоступний, наприклад через звільнення.
15.7. Чи може лаборант створити направлення за самозверненням?
Ні. У лаборанта немає функцій для створення направлення за самозверненням або відкриття амбулаторного прийому.
Якщо один працівник одночасно приймає пацієнтів, б ере зразки та виконує лабораторні дослідження, його рекомендується реєструвати в системі як асистента, щоб він мав доступ до необхідного функціоналу.
15.8. Чи обліковуються цитоморфологи як лаборанти?
Так. Цитоморфологи обліковуються в системі як лаборанти та виконують функції, передбачені для цієї ролі, зокрема не створюють направлення.
15.9. Хто погашає направлення, якщо забір і дослідження виконують різні заклади?
Направлення погашає заклад або лабораторія, яка фактично виконала дослідження та зафіксувала результат.
Заклад, який лише виконав забір і передав зразок, направлення не погашає, оскільки забір є проміжним етапом до виконання дослідження.
15.10. Чи фіксується дата та час отримання зразка лабораторією?
Так. Дата та час отримання зразка лабораторією фіксуються окремо від дати та часу його забору.
Це дає змогу відстежити проміжок між забором і передачею зразка та, за потреби, обґрунтувати неможливість проведення дослідження через надмірний час між цими подіями.
15.11. Чи можна використовувати один зразок у кількох звітах?
На момент проведення вебінару окремих вимог щодо використання одного зразка в кількох звітах у пакетах Програми медичних гарантій не було.
У разі появи відповідних вимог НСЗУ має повідомити про них офіційними каналами.
15.12. Як обліковується забір матеріалу під час стаціонарного лікування?
Загалом облік під час стаціонарного лікування здійснюється за фактом виписки пацієнта.
Для окремих видів матеріалу, наприклад тканин для біопсії, важливим є факт і процес обліку самого зразка.
Для окремих пакетів медичних послуг можуть діяти додаткові вимоги. Про такі особливості НСЗУ повідомляє окремо.
15.13. Коли функціонал стане доступним користувачам?
Про дату запуску НСЗУ повідомляє через офіційні електронні розсилки.
Оскільки готовність функціоналу також залежить від конкретної медичної інформаційної системи, рекомендується заздалегідь звернутися до її технічної підтримки та уточнити:
- готовність функціоналу;
- дату його доступності;
- наявність навчальних матеріалів.
16. Що робити зараз
Для підг отовки закладу до роботи з новим функціоналом:
- ознайомте лікарів, асистентів та лаборантів із цією інструкцією;
- зверніть особливу увагу на розподіл функцій між ролями;
- стежте за офіційними розсилками НСЗУ щодо дати запуску;
- перевіряйте також папку Спам в електронній пошті;
- стежте за анонсом навчального курсу Академії НСЗУ щодо обліку зразків;
- уточніть у технічної підтримки вашої МІС готовність функціоналу та доступні навчальні матеріали.
16.1. Додатковий матеріал
Повний запис вебінару доступний за посиланням: